SITUAÇÃO MUNDIAL DOS FITOTERÁPICOS – 2011*

MEDICINA TRADICIONAL: SITUAÇÃO GLOBAL, QUESTÕES E DESAFIOS

 Molly Meri Robinson

Classifications, Terminology and Standards, WHO, Geneva

Xiaorui Zhang

Traditional Medicines, WHO, Geneva

*Este documento foi produzido com o apoio financeiro do Departamento para o Desenvolvimento Internacional (DFID), do Reino Unido e do governo dos Países Baixos. As opiniões expressas aqui são de responsabilidade dos autores e não pode, de modo algum, ser considerada a opinião oficial do Departamento de Desenvolvimento Internacional (DFID), do Reino Unido ou do governo dos Países Baixos. Disponível: WHO/EMP/2001.2.3 (Word Health Organization).

1.     INTRODUÇÃO

São reconhecidos como medicamentos fitoterápicos preparados à base de plantas medicinais, contendo como ingredientes ativos diferentes partes das plantas (raiz, casca, folha, etc) e suas combinações de diferentes espécies vegetais e, em alguns países, estes medicamentos podem também usar partes de animais e/ou minerais. Os fitoterápicos são usados ​​em todos os países do mundo, e tem sido utilizados para apoiar, promover, manter e recuperar a saúde humana por milênios. A medicina tradicional chinesa (MTC), por exemplo, é um sistema médico completamente específico (racionalidade médica) utilizado em paralelo à medicina alopática, o qual é usado com sucesso para diagnosticar, tratar e prevenir a doença por mais de 2500 anos. Remédios de origem vegetal (produtos) integram a principal ferramenta da medicina tradicional, que inclui também procedimentos e praticantes, bem como outros insumos.

Apesar da relevância e do uso contínuo dos serviços médicos tradicionais e de seus produtos ao longo de vários séculos, a história da regulamentação do uso da medicina tradicional é relativamente recente. Em muitos países, tanto desenvolvidos como em desenvolvimento, os produtos da medicina tradicional ainda não são oficialmente reconhecidos pelo sistemas de saúde. Ainda que várias organizações nacionais e regionais criassem modelos sugerindo como lidar com este desafio, os sistemas regulatórios para medicamentos tradicionais (fitoterápicos) precisam ser amplamente adotados. Os países que tomaram medidas para regular a produção e uso de tais produtos incluem Brasil, China, Dinamarca, Gana, Japão, Noruega, República da Coréia e Arábia Saudita. A União Europeia também desenvolve métodos para regular a qualidade dos medicamentos tradicionais e os mecanismos para registrá-los.

Estima-se que pelo menos 25% de todos os medicamentos modernos são derivados, diretamente ou indiretamente, de plantas medicinais, principalmente através da aplicação das modernas tecnologias para avaliação do conhecimento tradicional (bioprospecção). No caso de certas classes de produtos farmacêuticos, tais como medicamentos antitumorais e antimicrobianos, esta percentagem alcança 60%. Por exemplo, em 1971, experiências laboratoriais mostraram, em modelo experimental para a malária, atividade dos extratos da planta Artemisia annua contra Plasmodium berghei. Esta descoberta, desde então, revolucionou o tratamento da malária em todo o mundo, mas com pouco reconhecimento para os praticantes de medicina tradicional da região da África onde a população usa a Artemisia spp. durante séculos com essa finalidade, mas que não dispunha da tecnologia ou financiamento para comprovar sua eficácia contra a malária pelas atuais metodologias de pesquisa biomédica.

           2. SITUAÇÃO ATUAL

2.1. CENÁRIO MUNDIAL

Entre 70% e 95% da população dos países em desenvolvimento, especialmente na Ásia, África, América Latina e no Oriente Médio, utiliza a medicina tradicional, incluindo plantas medicinais e fitoterápicos, na atenção primária saúde para suprir às necessidades de cuidados com a saúde. Em alguns países industrializados, como por exemplo Canadá, França, Alemanha e Itália, o uso de fitoterápicos é igualmente significativo, atingindo entre 70% e 90% de suas populações, os quais recebem a denominação de "complementar", "alternativo", ou "não convencional". Esse dado não é surpreendente uma vez que até meados do século 20 os medicamentos tradicionais eram os únicos medicamentos disponíveis, sendo paulatinamente introduzidos os chamados "medicamentos modernos" (começando com a produção comercial da penicilina em 1943). A Figura 1.1 mostra o amplo uso da medicina tradicional em vários países do mundo.

Figura 1.1. Uso da medicina tradicional no mundo.

Os fitoterápicos sempre tiveram papel chave na saúde mundial e continuam sendo usados para tratar uma vasta gama de condições e queixas. Levantamento realizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) por meio do programa Roll Back Malaria mostrou que em Gana, Mali, Nigéria e Zâmbia aproximadamente 60% dos casos febris em crianças, provavelmente devido à malária, são tratados em casa com remédios caseiros de plantas medicinais. Informações compiladas pela UNAIDS revelou que aproximadamente dois terços dos pacientes HIV/AIDS de vários países em desenvolvimento buscam alívio sintomático e usam produtos naturais para controlar infecções oportunistas . TM/CAM também é comumente usada nas cidades de São Francisco e Londres, bem como na maior parte da África do Sul, onde 75-78% das pessoas vivendo com HIV/AIDS usam essas práticas de saúde (1,6). Outras condições comumente tratadas com medicamentos tradicionais incluem doenças digestivas ou intestinais, anemia falciforme, hipertensão, colesterol alto, dores de cabeça, insônia, diarréia, infecções microbianas, bronquite, diabetes, queimaduras, erupções e menopausa. No Brasil, pesquisa mostra que 89% dos pacientes diagnosticados com câncer fazem uso da  TM/CAM para tratar suas patologias.

Amplia-se cada vez mais a aceitação pelos gestores do uso, em determinadas condições, da medicina tradicional e de plantas medicinais. Em alguns países, a medicina tradicional já foi reconhecida como uma forma de ampliar os cuidados em saúde. Em 2007, estudo mostrou que 110 dos 193 Estados Membros da OMS aprovaram marcos legais que reconhecem o uso da medicina tradicional e criaram parâmetros quanto à regulamentação e/ou registro de medicamentos tradicionais, em comparação quando, em 1986, somente 15 afirmaram reconhecer a medicina tradicional  (Figura 1.2 ).

Figura 1.2. Países membros que reconhecem o uso da medicina tradicional

1.2.2. REGULAMENTAÇÃO/REGISTRO DE MEDICAMENTOS TRADICIONAIS

Medicamentos tradicionais são caracterizados de maneiras diferentes nas diversas jurisdições ao redor do mundo. Entretanto, na maioria dos países é comumente vendido sob prescrição médica ou de venda livre, com também pode ser usado como remédio caseiro, como suplementos dietéticos, alimentos funcionais ou por algum outro título. Os canadenses, por exemplo, freqüentemente usam o termo "medicamento tradicional" para identificar cujos produtos são comercializados sob a bandeira de medicamentos tradicionais, medicamentos fitoterápicos, suplementos de plantas medicinais. O leque de classificação para as preparações de plantas medicinais é habilmente ilustrado pelo exemplo do alho (quadro abaixo).

A diversidade de classificação dos medicamentos tradicionais significa que os mesmos estão sujeitos a diferentes níveis de regulamentação. Em algumas situações, e dependendo do nível de sofisticação do quadro regulamentar, uma única planta medicinal pode ser simultaneamente definida e regulamentada em diversos instrumentos normativos. Algumas destas categorias de regulação pode ser visto na Figura 1.3, cuja diversidade é explicada em função dos diversos regulamentos adotados por cada país. De acordo com inquérito realizado pela OMS em 2001, 57 países têm atualmente normas em vigor que exigem dos fitoterápicos as mesmas regras que avaliam a segurança e eficácia dos medicamentos convencionais, enquanto outros 82 listam requisitos que precisam ser cumpridos pelos medicamentos fitoterápicos, os quais atendem uma legislação diferente dos “convencionais”. E 73 países aplicam as mesmas regras tanto para os fitoterápicos quanto para os sintéticos, enquanto que 28 países relataram que não têm requisitos definidos que regem a fabricação de fitoterápicos. A variedade de níveis, para que os fitoterápicos sejam integrados na cultura farmacêutica de cada país serve para destacar a diversidade de entendimento cultural e as prioridades sanitárias entre os países.

Figura 1.3. Diversidade de classificação dos fitoterápicos, conforme legislação de cada país.

Portanto, fica evidente que os regulamentos aplicados na produção e utilização dos fitoterápicos variam enormente entre os Estados-Membros da OMS. Assim, os representantes de mais de 120 Estados-Membros da OMS solicitaram a criação de um banco de dados e a constituição de uma rede para partilhar informações sobre questões regulatórias. Essa demanda provocou a criação, em 2006, de uma coordenação internacional denominada de International Regulatory Cooperation for Herbal Medicine (IRCH), coordenado pela OMS. A missão da IRCH é proteger e promover a saúde pública e a segurança dos produtos fitoterápicos através de melhor regulação destes produtos. Atualmente, a associação de IRCH consiste em 22 países e três grupos regional/sub-regional.

1.2.3. IMPORTÂNCIA ECONÔMICA

Em função da diversidade de conceitos e de regulamentos para os medicamentos tradicionais torna-se difícil atribuir um número preciso sobre o valor econômico de tais produtos. Os dados disponíveis são considerados como representantes do real impacto econômico deste ramo do mercado de saúde. Ainda, nota-se que o mercado global de produtos fitoterápicos tem se expandido significativamente na última década devido o crescimento da utilização, produção e comércio. Estimativas do mercado sugerem que a taxa de crescimento para produtos fitoterápicos nos últimos anos equivale a algo entre 5% e 18% ao ano.

As recentes tendências do mercado de medicamentos fitoterápicos avaliada, em vendas anuais, numa amostra de nove países, a qual representa as diversas regiões do mundo e vários de níveis de renda, são mostradas na Figura 1.4. A partir dessa avaliação pode-se ver que, entre 1999 e 2001, somente o valor de venda de medicamentos fitoterápicos neste grupo de países aumentou mais de 40%. Na ausência de outra informação, no entanto, é difícil de colocar estes dados no contexto histórico e avaliar qual a percentagem está relacionada com o aumento dos custos associados com a comercialização.

Figura 1.4. Crescimento do mercado de fitoterápicos

Na China, preparações contendo plantas medicinais constituem entre 30% e 50% do consumo total de medicamentos, o qual equivale a um valor de vendas de 14 bilhões US$ em 2005 (mais de 28% em relação ao ano anterior). No Japão, os gastos com medicamentos tradicionais (conhecido como Kampo – Medicina Tradicional Japonesa), em 2006, chegou a pouco mais de 1 bilhão US$, enquanto no período de junho de 2004-2005, os australianos gastaram um total de 1.860 milhões US$ em fitoterápicos. No Reino Unido e no Brasil, as despesas em 2007 foram relativamente menores, de apenas 230 milhões US$ e de 160 milhões US$, respectivamente. Entre as nações européias, o valor das vendas no mercado de medicamentos fitoterápicos, em 2003, foi estimada 5 bilhões US$ (ver Figura 1.5), o que também é uma sub-representação já que o total foi baseada nos preços dos fabricantes aos atacadistas, e, como tal não reflete o custo real para o usuário final. Além disso, as estatísticas referem-se apenas aos medicamentos fitoterápicos e não incluem outros medicamentos tradicionais, que contenham animais ou produtos minerais (28).

Figura 1.5. Mercado global de fitoterápicos

1.2.4. O TRABALHO DA OMS

O impacto dos medicamentos tradicionais nos setores econômico e de saúde foi resultado de uma demanda do público por maior credibilidade no mercado destes produtos. Os consumidores querem que os mesmos cumpram os critérios regulatórios ​​para serem considerados seguros e eficazes. Isto aumentou o interesse das autoridades de saúde em pesquisas, regulamentação do comércio internacional e na comercialização de medicamentos tradicionais.

Apesar dos desafios, progressos consideráveis ​​foram alcançados nos últimos anos a nível nacional, regional e internacional para criar quadros institucionais e marcos regulatórios necessários para permitir o registro, a pesquisa e a produção de medicamentos fitoterápicos. No entanto, muitos países continuam procurando assistência técnica para produção e distribuição de medicamentos fitoterápicos de qualidade que atendam os níveis aceitáveis ​​de eficácia e segurança. Para este fim, a OMS produziu vários documentos destinados a auxiliar os diversos governos, os quais orientam sobre metodologias de pesquisa e avaliação, boas práticas agrícolas, boas práticas de fabricação (BPF) e sobre o papel do farmacêutico na medicina tradicional. As boas práticas agrícolas servem para assegurar que as matérias-primas cultivadas para os fitoterápicos tenham a qualidade assegurada, enquanto a BPF fornece orientação sobre como converter a matéria-prima de qualidade em medicamentos. Alguns escritórios regionais, incluindo os Africano, do Mediterrâneo Oriental e do Sudeste da Ásia, regiões que também produziram orientações regionais para regulamentação e registro de medicamentos tradicionais, bem como exigências para a comercialização.

A OMS continua a monitorar o status dos medicamentos tradicionais ao redor do mundo através de inquéritos regulares e outras formas de coleta de dados. As informações recolhidas formam a base de várias revisões importantes, incluindo revisão do estatuto jurídico do TM/CAM em todo o mundo e uma pesquisa global sobre a política nacional TM/CAM. Os resultados destes inquéritos têm sido utilizados para elaborar a estratégia da OMS para a medicina tradicional.

O documento Estratégia Global da OMS para a Medicina Tradicional será atualizado, e um segundo inquérito global está sendo realizado para apoiar a elaboração do mesmo. Este e outros trabalhos culminou, em 2009, com a resolução da Assembléia Mundial de Saúde em Medicina Tradicional (WHA 62.13), a qual recomenda os governos  a respeitar, preservar e comunicar amplamente o conhecimento da medicina tradicional, sugerindo a formulação de políticas e regulamentos nacionais para promover o uso adequado, seguro e eficaz tendo como base a investigação e inovação para permitir a inclusão da medicina tradicional nos seus sistemas nacionais de saúde. WHA 62.13 também insta os Estados-Membros a cooperar uns com os outros e compartilhar conhecimentos, enquanto trabalha a nível global para fortalecer a comunicação entre os profissionais convencionais e tradicionais.

1.3. FUTUROS DESAFIOS E PRIORIDADES

É perigosamente falsa a idéia de que só porque os produtos da medicina tradicional provêm de fontes naturais são seguros. Nem tudo que é natural é seguro/atóxico, os produtos da medicina tradicional deve ser utilizado criteriosamente como indicado, assim como qualquer outro medicamento, e consciente da possibilidade de potenciais interações entre as diversas drogas vegetais e medicamentos sintéticos. Os riscos são relativamente baixos quando os fitoterápicos são usados ​​corretamente, mas existem e a compreensão do consumidor é geralmente pouca. Por exemplo, uma pesquisa realizada com a população na Austrália constatou que menos da metade (46,6%) dos usuários da fitoterapia sequer sabiam que poderia haver riscos potenciais associados ao uso do produto.

A maioria dos efeitos colaterais relatados associados com o uso de fitoterápicos são extrínsecos ao produto em si, ou seja, são oriundos de erros de identificação de plantas, de práticas de fabricação inadequadas e da falta de padronização do produto, de contaminação microbiológica, de substituição ou preparações incorretas ou dosagem dos produtos. Além disso, os produtos fitoterápicos são mais propensos a serem afetados por fatores ambientais tais como luz, temperatura, qualidade do solo, período e época da colheita e idade da. Estes fatores, e outros, afetam os processos de produção dos fitoterápicos, os quais devem ser produzidos em quantidades suficientes tanto para uso como para fins de teste/avaliação.

A definição dos métodos de controle da qualidade na fabricação dos fitoterápicos, associado à falta da completa compreensão sobre os princípios ativos e seus mecanismos de ação, são fatores que até o momento dificultam o uso dos mesmos. Pesquisa sobre segurança e eficácia é de primordial importância para o desenvolvimento contínuo dos fitoterápicos. Ainda, um produto pode conter várias drogas vegetais e, potencialmente, centenas de constituintes químicos, alguns dos quais estão presentes em concentrações muito baixas; estes fatores contribuem para tornar a investigação laboratorial mais dificil e cara. Frequentemente, a ação sinérgica dos diversos constituintes é considerada crucial para o efeito terapêutico ótimo, mesmo se a combinação é apenas empiricamente conhecida. Para testar cada constituinte químico de forma isolada (independente), bem como em todas as combinações possíveis, é impraticável, devido à quantidade de tempo que seria necessário para completar essa tarefa.

O desenvolvimento de medicamentos sintéticos (contendo uma única entidade química) normalmente demora uma média de 12 anos, desde a descoberta até o produto acabado, e custa centenas de milhões de dólares. O fitoterápico, com sua complexidade química, pode demorar muito mais tempo e custar muito mais para pesquisar e desenvolver plenamente. No caso dos sintéticos, o dinheiro gasto em pesquisa e desenvolvimento é recuperada quando o produto é patenteado e entra no mercado. As plantas, contudo, não podem ser patenteadas - não se pode ter os direitos de propriedade sobre uma árvore ou uma flor, e não há maneira de impedir que uma outra pessoa cultive a mesma planta para fins medicinais. Na prática, isso significa que o dinheiro gasto na análise e padronização de um medicamento fitoterápico não pode ser recuperado através da venda do produto. Deste modo, as indústrias farmacêuticas são relutantes em investir quando o retorno financeiro é limitado ou mesmo inexistente.

Desenvolvimento de metodologias para a identificação inequívoca dos constituintes de cada produto (mas não necessariamente a composição química de cada um destes componentes), juntamente com documentação sobre o papel das sinergias existentes, é o primeiro passo crítico para a realização do controle da qualidade. Este também é um pré-requisito para as avaliações farmacológicas e clínicas. Um segundo passo será padronizar o crescimento, a colheita e beneficiamento das matérias-primas utilizadas na produção de fitoterápicos.

Estes, juntamente com o estabelecimento de especificações e padrões apropriados, servirão de base para a padronização, definição dos métodos de controle da qualidade e a verificação da segurança. A criação ou expansão de um sistema de farmacovigilancia  para a avaliação do potencial de toxicidade e das interações será o próximo passo neste processo para garantir a qualidade e segurança.

Concomitante com os esforços para criar produtos com qualidade, seguros e eficazes, os países devem formular normas nacionais, políticas e marcos legais que regulamentem a produção e a utilização de fitoterápicos, os quais são necessários para promover e manter boas práticas entre os produtores e profissionais devidamente habilitados para benefício da população. A elaboração por diversos países de marcos legais para a medicina tradicional (políticas, mecanismos de partilha de informações e conhecimentos, bem como a elaboração de guias de implantação) facilitará esse processo, dando mais consistência e elevando a padrões internacionais. Tais movimentos também irão facilitar o comércio internacional de produtos oriundos da medicina tradicional através da criação de um conjunto de critérios aceitáveis ​​a nível mundial.

Para avançarmos há várias coisas que podem ser feitas. Embora seja reconhecido que todos os medicamentos tradicionais precisem ser objeto de avaliação de segurança, eficácia terapêutica, controle de qualidade e de farmacovigilância, de acordo com critérios estabelecidos, devemos, na realização de tais avaliações, reconhecer e valorizar o uso histórico destes produtos. Deve-se ter cuidado para colocar o peso correto em cada um dos métodos primários para avaliar a eficácia - a história do uso a longo prazo, a documentação do conhecimento atualmente disponível e novas pesquisas e ensaios clínicos de segurança e eficácia. Apesar da falta de um extenso estudo laboratorial padronizado para muitos fitoterápicos existe uma longa história de observações, testes de campo e ensaios clínicos em seres humanos. Essa história de uso devem ser incluídos quando se considera a base de evidências para o uso de fitoterápicos, o uso prolongado e aparentemente sem intercorrências de uma substância pode completar a avaliação da segurança e, potencialmente, aumentar o peso das alegações de eficácia quando relacionados ao uso tradicional. Por exemplo, legislação da União Européia, aprovada em 2004, permite o registro de medicamentos tradicionais, se, entre outros critérios, quando há dados suficientes sobre a utilização tradicional para mostrar que eles são razoavelmente seguros, que os efeitos terapêuticos são plausíveis, e que têm sido utilizadas medicinalmente por pelo menos 30 anos, incluindo pelo menos 15 anos nos países membros da Comunidade Europeia.

Enquanto todo esse desenvolvimento acontece, é importante preservar o conhecimento histórico, juntamente com os dados recém-adquiridos. Isso pode ser feito melhor por meio da criação de um banco de dados global de informação sobre o uso da medicina tradicional. Isto irá consolidar as pesquisas existentes para determinar melhor as necessidades prioritárias para o futuro. Esta base de dados também deve incluir a documentação do conhecimento dos curandeiros tradicionais, respeitando os direitos de propriedade intelectual.

Estes desafios, ao mesmo tempo que intimidam, não são insuperáveis​​. Embora o desenvolvimento de fitoterápicos exigirá uma legislação nacional, o enorme impacto econômico, e o apoio maciço do público para esses produtos, garantirá o foco contínuo na investigação e no desenvolvimento de fitoterápicos no futuro.